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2006年6月26日 (月)

神経質礼賛 78.エレベーター事故

 東京のマンションで高校生がエレベーターに挟まれて亡くなるといういたましい事故が起きた。アメリカでも同じメーカー製のエレベーターで死亡事故が起こっている。日本では官公庁、公団住宅を中心に、入札時の落札価格が他社よりも安いことから同社のエレベーターが広く使われているらしい。まだ事故原因は調査中なので、製品としての欠陥が原因なのか、整備不良が原因なのか、わかっていない。エレベーターのようにトラブルが人命に直結するような機器では、フェイルセーフといってトラブルがあっても安全な方向に向かわせる仕組みが、二重にも三重にも用意されているはずなのだが、今回は最悪の事態となってしまっている。事故のあったエレベーターでは以前から小さなトラブルが続いていたが、きちんと対応されることなく放置されてしまった。

 利益追求・効率重視のあまり安全性がおろそかになっていたということはないのだろうか。メーカーが安く納入するため、個々の部品の信頼度を落としたり、制御ソフトのチェックが甘かったりしたようなことはないだろうか。点検整備コストを安く上げるためにメンテナンスの手抜きが行われるようなことはなかっただろうか。その後の新聞報道では、同じメーカーのエレベーターで制御プログラムの不具合があったとか、点検整備する会社もメーカーからの設計図や整備マニュアルなどの提供が受けられないため形ばかりの点検をしていた実態が明らかにされている。

 今回のエレベーター事故に限らず、鉄道事故や医療事故などでも同じであるが、ひとつの事故の影には多数の小さなトラブルが事前にあることが多い。いわゆる「ヒヤリ、ハット」事例である。小さな段階で「まあちょっとくらい、いいや」ではなく、神経質に対応することで大きな事故が防げるのである。

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